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第一篇 疾病护理（第1页）

第一篇疾病护理

第一章外科休克病人的护理

休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能障碍综合征或多系统器官衰竭，发展成为不可逆性休克，引起死亡。

按病因休克可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏源性休克。其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。

一、低血容量性休克病人的护理

低血容量性休克是由于各种原因引起的短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克，由严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克称为创伤性休克。临床中多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝脾破裂，消化性溃疡出血、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血、宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术所致的大血管或器官损伤、动脉瘤或肿瘤自发破裂等，当出血量超过全身总血量的20％，即可发生休克。

【临床表现】

根据休克的发病过程，将休克分为休克早期和休克期。

1。休克早期：血容量丧失未超过20％时，机体处于代偿阶段。精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸增快，血压正常或稍高，脉压缩小。尿量减少，每小时尿量少于30ml。

2。休克期：神志淡漠，反应迟钝，口唇和肢端发绀，皮肤出现花斑纹，四肢厥冷，出冷汗，脉搏细速，血压下降，收缩压至80mmHg以下。严重时全身皮肤黏膜明显发绀，脉搏扪不清，血压测不出，无尿。

【评估要点】

1。一般情况：了解引起休克的各种原因，有无大量失血、失液、严重烧伤、损伤等。

2。专科情况：评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。

（1）意识和表情：休克早期病人呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊，反应迟钝，甚至昏迷。若病人意识清楚，对刺激反应正常，表明循环血量已基本补足。

（2）皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇黏膜苍白，四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克有好转。

（3）血压与脉压：休克时收缩压常低于12kPa（90mmHg），脉压差小于2。67kPa（20mmHg）。

（4）脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。临床常用脉率收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0。5表示无休克；l。0表示有休克；2。0为严重休克。

（5）呼吸：注意呼吸次数及节律。休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至30次min以上或8次min以下表示病情危重。

（6）体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。

（7）尿量及尿比重：是反映肾血液灌流情况的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30mlh，表明休克有改善。

3。心理—社会状况：评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度。休克病人起病急，病情进展快，加之抢救中使用的监测治疗仪器较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。

【护理诊断】

1。心输出量减少：与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关。

2。组织灌注量不足：与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。

3。气体交换受损：与呼吸异常或呼吸型态改变有关。

4。感染：与免疫力降低有关。

5。体温过低：与外周组织血流减少、大量输入低温库存血有关。

6。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。

【护理措施】