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第三节 证治02（第6页）

［主方］

桂苓五味甘草湯方

茯苓四兩桂枝四兩（去皮）甘草三兩（炙）五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

［主方分析］

方中桂枝辛温通阳，平冲降逆，茯苓淡渗利水，导饮下行；炙甘草甘温益气，合桂枝则辛甘化阳以平冲气，协茯苓可补土制水；五味子酸温，收敛浮阳以归元。诸药合用，使阳气得助，水饮下走，冲气得平。

［注意事项］

（1）本草载：白术有动气者忌服，动气即冲气也。痰饮之有冲气自小腹上逆者，忌用白术。

（2）小青龙汤之变证不仅有本方一种证型，有气阴两虚之人服用小青龙汤后大汗出、胸闷哮喘加重，有亡阳之兆，急投大剂真武汤温阳救逆可愈。

（3）阴盛于下，格阳于上的“戴阳证”，非本方所宜。

［比较鉴别］

桂苓五味甘草汤与苓桂草枣汤均有桂枝、茯苓、甘草，两方主治证都有汗后伤阳，饮逆气冲的病机以及小便不利的见症，但其中茯苓、甘草的剂量以及配伍不同，故两方主治、攻效均有别。前者主治痰饮病阳虚饮停兼冲气上逆证，重在平冲降逆，敛气归元。故方中桂枝四两，炙甘草三两，并配以五味子。后者主治奔豚气病阳虚水饮内动、欲作奔豚证，重在利水消饮，培土制水，故方中重用茯苓达半斤，并伍以大枣十五枚。

【临床应用】

［应用要点］

（1）桂苓五味甘草汤可用于低血压（眩晕心悸）、植物神经功能紊乱（气厥）、胃痛、坐骨神经痛、肺不张、肺气肿、肺心病、慢性支气管炎（咳嗽气喘）等辨证属阳虚夹饮，冲气上逆的病症。

（2）唐容川认为，后世治冲脉挟肾中虚阳上逆喘急，胸膈不舒，烦闷不食者，用《济生方》之四磨汤（饮）（人参、槟榔、沉香、乌药）调纳逆气，亦本“桂苓五味甘草汤意”。

［医案举例］

某患者，女，53岁。1991年2月14日上午出现上半身疼痛，伴恶心，眩晕。后感头颈部发热，头痛，肩凝，右下肢麻木，足冷乏力，不能站立及抬头，重听，轻度耳鸣，反应迟钝，小便不利等。下午4时就诊，除上述症状外，尚有脉沉细，手足不温，面及耳部色红如醉酒状，颜面、颈部浮肿，并且眩晕明显。辨为水气上逆。予五苓散提取剂2．5克冲服，但旋即吐出。又据面赤，血压稍高，予黄连解毒汤提取剂5克灌肠，1小时后眩晕、恶心稍减轻。后因症状无明显变化，改服苓桂味甘汤煎剂（茯苓6克，桂枝4克，五味子3克，甘草2克）。药后大量排尿，诸症消失。认为本例为比较少见的、眩冒明显的苓桂味甘汤证。

［李文端，李秋贵．金匮要略汤证论治．北京：中国科学技术出版社，2000．484］

3．苓甘五味姜辛汤证

【原文研读】

［代表原文］

衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。（37）

［白话语释］

提要

承前论述冲气已平而支饮复动的证治。

语译

冲气已平，但反而更加咳嗽、胸满的，用桂苓五味甘草汤去桂枝，加干姜、细辛（苓甘五味姜辛汤），来治疗其咳嗽和胸满。

阐释

服桂苓五味甘草汤后，冲气下行而不上逆，但咳嗽胸满加剧，是停聚于胸膈的寒饮复动，阻遏胸阳，肺气上逆，故当温肺散寒，蠲饮止咳，用苓甘五味姜辛汤。

【原文解析】

［主要脉症］

肺寒支饮，胸满咳嗽，遇冷加重，咳吐清稀痰，舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。

［病机］

支饮复动，肺气上逆。

［治法］

温肺蠲饮，散寒泄满。

［主方］

苓甘五味薑辛湯方

茯苓四兩甘草乾薑細辛各三兩五味子半升