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卷十二（第3页）

仆常治一人吐血，诊其脉，肝部强，气口濡，此因怒极而得之，遂用苏合香丸和鸡苏丸即效。

易思兰治吴大司马，甲戌季春，卧病两月，发热咳嗽，痰喘气急，胸膈痞满，手足面目俱浮肿。众惟清金宁咳，又以胃脾久虚发肿。用利水兼补剂，病益甚。诊其脉，左寸浮而无力，右关弦张，推之于外，内见洪大而芤，侵过寸部一分，左尺沉弱无力，右寸沉而带芤，气口脉按之紧而且牢，时或一驶，右关中和无力，右尺稳稳不动。夫心乃一身之主，肾为性命之原，二脉不动，虽危不妨，惟以右寸并气口断之，寸口沉而芤，非痰乃血也。书云∶弦驶而紧，沉细而牢，六部见之，皆为积聚。今气口紧而驶，此积血在肺胃间，壅滞其气，气滞则血凝，乃积血症也。时值季春，地气上升，因用越法治之，进以畅胃豁痰汤，苏梗、桔梗、苍术各四分，香附、贝母各五分，连翘三分，前胡、抚芎、赤芍各六分。辰时服药，至午未时气急，小便全无。将暮，吐紫黑血二三升，臭不可闻，症顿减八九，六脉豁然。曰∶半夜时当有汗，可预防之，无令太过。至期果然，脉气和平。惟咳嗽常有二三声，以桔枳二陈汤加香附、归尾、茜根、茅根、童便，调治三日，上部之疾全愈。但脾肾之脉无力，饮食少味，四肢倦怠，再用六味丸，早晚百丸，午以补中益气汤加麦冬、酒连调其中，半月后，气体充实而痊。凡血在肝脾，当用血药，血在肺胃，宜用气药，开提其气，解散其郁，以引经药道之，血随气升，自然越出而安矣。至于辰时服药，而午时小便全无者，随药气上升而不降，非津液竭也。又至半夜而汗出，盖汗为心液，心属火为阳，阳气至子时发动，阳动则汗出，所谓一通则百通也。次年冬，公总漕河，因阅新堤，步行数十里，劳神过度，汗透重裘，衣湿身凉，饮姜汁热酒十余杯，当即头眩目昏，胸满燥渴，大吐鲜血四五口，一老医以却药止之。三日后，胸膈气满，左胁闷痛，饮食渐少，午后燥热，嗽咳连声。半月后，面目手足肿胀，有进滋阴降火之剂者，有进补脾消食之剂，左胁益痛，难以转侧，此盖前病复作也。但昔之积在肺胃，今之积在左胁，昔病在春，地气上升，当用吐法。今乃寒冬，天地收藏，岂敢轻伐天和。须先以疏导之剂，通其经络，后以**涤之药，逐血下行，徐徐调和荣卫可也。面目浮肿，非水肿也，乃血病气无所附，气浮于外矣。只去其血积，则气自归经，而肿即消矣。不信，乃日服去水消肿之剂，泄去真阴，小便全无，虚烦作燥，气喘痰塞，不月而殁。殓时口中涌出紫血数升，众始谓所言不诬。

瑞昌王孙镇国将军，久患腹痛，诸药不效，饮烧酒数杯顿止。时孟夏，诊其脉，左寸沉大有力，此积血症也。不信，至仲冬，其疾大作，面红目碧，眼胞浮，神乱气促，腹痛，饮烧酒亦不止。其脉与初诊无异，惟人迎气口洪滑浸上，知其有欲吐之意，投以盐汤一盏，遂大吐。吐出血饼大如杯者，如枣栗者各数十，兼有白饭清水，瘀血如笔管者二三条。吐讫，胸中宽快，仍不服药。次日黎明，口臭气塞，四肢厥冷，昏不知人，胸间微热而已。复诊，幸两尺犹存，根本尚在，急以灯火爆曲池、虎口、中脘、气海。病者略知痛，即令人扶坐，勿令睡倒，随进独参汤二服，手足微温。继用人参五钱，附子二钱，作理中汤，日与饮之，六脉微见。过七日，方开眼识人，小便始通，即以补中益气汤、六味地黄丸兼服之，半月而瘥。是症诊得肝脉弦大而坚者，血有余也；时或一驶，血积而不行也；肺脉浮大，金受火邪，气弱不能运血也；脾脉微涩，脾主思，思则气结，土不能生金也。既吐之后，血犹有余，气愈不足，故宜人参助气，白术健脾，附子助阳，干姜暖血，甘草和中，开通经络流行血气也。

陆晦庵曰∶昔余患吐血，暴涌如潮，七八日不止，诸医莫救。有云间沈四雅寓吴中，延治，慨然担当，方用人参三两，附子一两，肉桂一钱，举家惊惶，未敢轻用。越二日，其血益甚，更请视脉，求其改用稍缓之方。

彼云∶病势较前更剧，前方正宜改定，始克有济。更加人参至五两，附子至二两，家人愈惊。彼曰∶喘呕脱血，数日不止，且头面哄热，下体厥冷，正阳欲脱亡之兆，命在呼吸，若今日不进，来日不可为矣。家人恳裁参、附，坚执不允，谕放胆煎服，坐候成功。家人见其如此，料可无虞，遂根据方求服。彼欣然出熟附子二十余块，授咀面称二两，同参五两，煎成入童便、地黄汁一大碗，调肉桂末冷服。少顷，下体至足微汗，便得熟睡。睡觉，血止喘定，周身柔和，渐渐转侧，因馈十二金，求其收功。不受，加至二十金始受。一医见其收功，心甚疑骇，病患居恒常服参两许，今虽五两，止前数沸，犹可当之，至血症用附子二两，从古未闻。因密访其制药者云∶惯用附子汁收入甘草，其附已经煎过十余次，虽用二两，不抵未煎者二三钱。始知方士之术如此。（出《张氏医通》。）马元仪治表侄妇，胸满不舒，盖得之悒郁伤津，而阳不化也。医者不察，遽投大剂辛香开痞之药，遂至吐血盈盆，三日不止，已濒于危。或与凉血滋阴之剂，连进无功。脉之，右关尺搏击碍指，此症非受病魔，乃受药魔也。夫积郁之体，津液素伤，又药热与胃热相合为虐，血得热则妄行，但图凉血滋阴，其何能济？经云∶热**于内，治以苦寒，苦能胜辛，寒能胜热，所谓不重医病，而重医药者是也。急令煎九制大黄与之，诸症顿平，调理而愈。

缪仲淳治王司丞逊之，患吐血。诊之云∶多服童便自愈。别去，贻书门人张选卿曰∶逊之旋已勿药矣，但相公年尊，右手脉弱甚，此非细故，可致意逊之预为计。时文肃公尚无恙，不两月而逊之疾瘳，文肃一病不起。

萧万舆治陈克辉，英年气盛，连宵痛饮，复啖炙爆，数日胃口嘈杂，呕血碗许，六脉洪缓有神，无别症，投以犀角地黄汤，入芩、连、花粉，三剂，仍令恣饮藕汤而愈。

冯思才内，年五旬，偶因外事忤意，怒火激血上越，日吐数盆，脉洪缓，投以逍遥散去术，加黄连、山栀、丹皮，四剂而愈。

连蜚天素弱攻苦，便赤梦遗，灯宵竞逐，偶触事忤意，遂患吐血，痰嗽甚多，初服降火清金之剂不瘥。至二十一日，诊之，两寸洪大虚阔，关尺浮弦无力，曰∶血症本非难治，但元气虚脱上浮，肝肾皆得克脉，幸不数烦，久服参、之剂，方得平服。若用苦寒，必致不起。用加减八珍汤，彼疑参难疗血，及二十四日增剧，投以前剂四贴血止，经旬潮热亦退。惟脉未复，每多言，痰嗽不止，少劳，梦遗顿作，此心脾不交，阴阳虚极，服丸剂七斤余，汤药八十余剂而愈。

陈子珍亦患前症，治数月不痊。诊之，与蜚天病源同，疑投参、术、熟地性温，参、术助火，仍服苦寒清金之剂，经年渐愈。至次夏，忽呕血不止，又用止寒之剂，致肠结胀痛。逾旬，延疡医，令其针刺肛门，溃浓数盂而殁。

沈明生治孙子南媳，赋质瘦薄，脉息迟微，春末患吐红，以为脾虚不能摄血，投归脾数剂而止。虑后复作，索丸方调理，仍以归脾料合大造丸中数味与之。复四五日后，偶值一知医者谈及，乃骇曰∶诸见血为热，恶可用参、、河车温补耶？血虽止，不日当复来矣。延诊，因亟令停服，进以花粉、知母之属。五六剂后，血忽大来，势甚危笃，此友遂敛手不治，以为热毒已深，噬脐无及。子南晨诣，愠形于色，咎以轻用河车，而盛称此友先识。初不言曾服凉药，且欲责效于师，必愈乃已。沈自讼曰∶既系热症，何前之温补，如鼓应桴？今只增河车一味，岂遂为厉如是？且斤许药中，干河车仅用五钱，其中地黄、龟板滋阴之药反居大半，才服四五日，每服二钱，积而计之，河车不过两许耳。遂不复致辨，往诊其脉，较前转微，乃笑曰∶无伤也，仍当大补耳。

顾德生令郎患吐血，咸以其髫龄秀质，于帷房，阴虚火动所致，日进二冬二地之属。时沈初寓吴门，与顾有倾盖惧，虽心识其非，然投分日浅，且制于一齐众楚之势，难以口舌争也。乃贻书曰∶经云，阴虚生内热，热逼血而错经妄行。丹溪云，血随气上，是阳盛阴虚，有升无降，涌出上窍，法当补阴抑阳。又云，精神困倦，大吐不止，是气虚不能摄血。东垣云，甘温能除大热，热除而血自归经。又云，血脱补气，阳生阴长之理。细究前言，或言清润，或言温补，均系先贤成法。以愚管见，当以法合病，不当以病合法。如或血症初得，所吐不多，口燥唇干，未投凉药，宜从火治，补阴益阳之法也。若失血有日，所去过多，气短神衰，已投凉剂，宜从虚治，血脱益气之法也。今病逾两旬，不为暴矣，去血盈斗，不为少矣，而红尚未止者何也？良由失血既久，阳虚无根据，如浪子迷途，不知返驾，若再从事清理，则虚火愈炽，血从何而归经？急须补养心脾，方可无虑。

勿以参为助火，而坐失机宜也。其后惑于他歧，终致不起。

聂久吾曰∶一友春间考试，多饮烧酒，咳嗽吐痰，每晨出痰血数十多口。求诊，已定方，虽用清凉，而制炒又兼滋补。适一医至，见其火盛，用桃仁承气汤下之，又用凉药二剂，乃生芩、连、栀、柏之类。彼求速效，欲用其方。有疑之者特问予。予曰∶骤下之若误，恐不可为。无已，姑用其凉汤试之，彼竟以二剂一日服之，至夜分，咳嗽不止，吐红满地。于是用予方四十余剂，又每日用悉尼汁一瓯，顿温服，逾两旬，而咳与红悉愈矣。夫清凉一也，或服之转剧，或服之而瘳何也？盖火性急疾，亟攻之则其势愈炎，缓治之则其邪渐息，此情理之常，而庸庸者不知也。其方二冬、二母、栀、柏、芩、连、丹皮、生地、花粉、元参、前胡、桔梗、香附、枳实、侧柏叶、生甘草，生姜一片，水一碗，煎入八分温服。（诸药炒制，亦与众同。）魏玉横曰∶关太孺人，年七十七，久患胁痛，左半不能卧，食少不眠。十月间，忽吐血数口，进童便不应。

徐宇治年未三十，先患舌疮，数年不愈，仲秋忽呕血，每日或一碗，或一杯，或十数口。脉之，两手皆豁大，状如慈葱，重按则涩而略数。此木性久横，遇金旺之时，抑不得遂，故使胁痛而有块。其少腹之气，上冲而作咳嗽咽痛者，龙雷挟火以仇金也。其手足常冷者，土受木侮而作厥也。究其根源，良由水不足，而又遇燥令，非生金滋水，何以驯而扰之？生地、杞子、沙参、麦冬、元参、蒌仁，七八剂，脉渐敛，症渐瘳。又内熟地一两，数剂并疮亦愈矣。

仆甘年未四十，虬然一胡，素有血症。立夏，忽吐血数盆，面色青惨，寒热往来，夜热尤甚，咳嗽连声，而抬肩倚息，颠顶左半筋抽掣痛不可忍，此厥阴怒火上冲胃络也。胃为多气多血之府，且其人多胡，则血必多，故暴去如许，而脉不躁大也。与生地、杞子各一两，沙参五钱，麦冬三钱，蒌仁二钱，数帖诸症悉愈。愈后，面青不减，谓肝木久伤，宜多服前剂以滋养之，否则根枯悴，无以发生也。不听，从至亥月，木生之后，病果作。反谓前者服重补，将病补住，故复发。更医数人，至次年雨水而殁。

叶天士曰∶一人吐血，曰春温嗽痰，固属时邪，气质有浓薄，不可概以辛散，且在知识发动之年，阴分自不足，以致咳呛吐血，当以甘寒润降以肃金。鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝母、甜水梨、甘蔗浆。徐灵胎曰∶此为正治，此药最宜留心。

汪某年七十，天明至午，嗽甚痰血。春暖阳浮，是肾虚不能藏，咳音浊不爽。先议轻清治气分之热，桑叶、花粉、黑栀皮、桔梗、甘草、橘红。

徐灵胎曰∶桔梗升提，凡咳症血症，非降纳不可。此品却与相反，用之无不受害。其故由于仲景治少阴喉症用甘桔汤，遂以桔梗为清肺降火之品，不知仲景之方，乃专以甘草治少阴犯肺之火，恐甘草留入中宫，不能留于上焦，故少用桔梗以载甘草，存留上焦。后人不知，竟以为咳嗽之要药，岂不大谬！故桔梗同清火疏痰之药，犹无大害。若同辛燥等药用之，无不气逆痰升，涎潮血涌。余目视甚多，而药者无一人能悟，自宋以来，无不尽然，不独今也。此老亦随俗不察耳。

严某年四十三，脉数涩小结，痰血经年屡发，仍能纳食应酬，此非精血损怯，由乎五志过动。相火内寄肝胆，操持郁勃，皆令动灼，致络血上渗，混入痰火，必静养数月方安，否则木水劫灼，胃伤减食，病由是日加矣。丹皮、薄荷梗、**叶、黑栀子、淡黄芩、生白芍、郁金、川贝母。

藜按∶此神志之病，固非药饵所能胜。然静以制动，润以滋液，亦用药之规则也，喻氏制滋液救焚汤以治。夫关格之症，本无治法，喻氏之方，亦为徒设。窃拟借以治此症，颇为酌对。至方中之五味、人参，则临症酌其去取可也。生地二钱取汁，麦冬二钱取汁，人参一钱五分，人参拌蒸炙甘草一钱，真阿胶一钱，胡麻仁一钱炒研，柏子仁七分炒，五味子四分，紫石英一钱，寒水石一钱，滑石一钱，生犀角汁三分，姜汁二茶匙。上除四汁及阿胶，用泉水四茶杯，缓煎至一杯半，去渣，入四汁及阿胶，再上火，略煎至胶烊化，斟出，调牛黄细末五厘，日中分二三次热服。

叶天士曰∶凡咳血之脉，右坚者，又在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类。左坚者，乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类。脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类。成盘碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤。一症而条分缕晰，此再加分别，则临症有据矣。

邹某年二十四，向有失血，是真阴不旺。夏至阴生，伏天阳越于表，阴伏于里，理宜然矣。无如心神易动，暗吸肾阴，络脉聚血，阳触乃溢。阴伏不固，随阳奔腾，自述下有冲突逆气，血涌如泉。盖任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守，阳翔为血溢，阳坠为阴遗，腰痛足胫畏冷，何一非精夺下损现证？经言，精不足者，补之以味。药味宜取质静，填补重着归下。莫见血以投凉，莫因嗽以理肺。若此治法，元海得以立基，冲阳不来犯上。然损非旬日可复，须寒暑更迁，凝然不动，自日逐安适，调摄未暇缕悉也。

徐灵胎曰∶叶氏治血病，其议论大端不信古，而用药全然不知其大犯在用麦冬、五味、玉竹、沙参。夫麦冬乃补肺之重剂，肺气虚极，气不能续，则用之以补肺气，如麦门冬汤、竹叶石膏汤是也，盖防其窒腻耳。若吐血咳嗽，乃肺家痰火盘踞之病，岂宜峻补，从此无愈日矣。至五味之酸，一味收敛，仲景用之以治上气咳逆，肺脉不合之症，然必与干姜同用，以辛散寒邪，从无独用者。今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血壅，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫去路，是何法也？其沙参、玉竹之补肺，大略相近。呜呼，此之不明，后世永无吐血不死之人矣。举世尽然，今为尤甚，伤哉！又曰∶古时虚劳与吐血，确是二病。虚劳是虚寒症，以温补为主。吐血之症不一，大约原阴虚火旺者为多。叶氏亦言之凿凿，但有时仍以建中汤为治，则又误以仲景虚劳治法，混入吐血门中，终是胸无定见也。五十年前吐血者极少，诸前辈无不以服补肺药为戒，所以死者绝少。目今吐血者十人而五，不服药者无不生，服麦冬、五味者无不死。此虽时令使然，而药误亦不少也，可不畏哉。

《广笔记》曰∶今之疗吐血者，大患有二∶一则专用寒凉，如芩、连、山栀、知、柏之类，往往伤脾作泻，以致不救。一则专用人参，肺热还伤肺，则咳嗽愈甚。亦有用参而愈者，此是气虚喘嗽，与阴虚火炽者不同，然亦百不一二也。仲淳立论，专以白芍药，炙甘草制肝，枇杷叶、麦冬、薄荷叶、橘红、贝母清肺，薏苡仁、淮山药养脾，韭菜、降香、苏子下气，青蒿、鳖甲、银柴胡、丹皮、地骨皮补阴清热，炒枣仁、白茯神、山萸肉、枸杞补肾，屡试辄验。然阴无乍长之法，非多服不效。病家欲速其功，医者张皇无主，百药杂试，以致殒身，覆辙相寻不悟，悲夫。（郁金治吐血圣药，患无真者耳。）藜按∶所指二弊，极为明透。苦寒之弊，人皆知戒，无敢犯者。惟温补一途，凡以名医自负，及古今方书，无不以此为主，杀人无算，毫不知悟。偶遇阳虚之疾，治以温补而愈，遂认影作身，列为医案，哓哓辨论，以为治血症之法，理应如此，不知血症之能服参、者，愈之甚易，殊不劳先生之畅发高论也。论中所列药品，亦极平稳，惟韭菜、山萸、枸杞，尚宜斟酌用之。

藜按∶观此数案，知诸公于阴虚火炎之虚劳，皆弃之不治。而其所谓用建中、异功及归、、麦、术等药而愈者，皆阳虚之症，而非阴亏火炎之症也。遍览方书，所列虚劳诸治法，未尝不灿然可观，于阴虚火炎之症，亦未尝混同立论，而其究必归于补阳，盖未尝于此中身亲阅历，故所谈皆捕风捉影也。以余所见，阴虚火炎之症，其脉无不细数而弦，皆医者医书所谓不治之症，然调治得宜，亦有愈者。其治法大约以脾胃为主，而难处在不能用参、术，故非积以岁月不可。迨至阴气渐回，弦细之脉渐减，可用参、术大补时，而其病已愈矣。

徐灵胎曰∶五十年前，吐血者绝少，今则年多一年，其证本皆可愈，而多不治者，药误之也。盖血证因伤风咳嗽而起者，十之七八，因虚劳伤损者，十之二三。乃医者概以熟地、人参、麦冬、五味等滋补酸敛之药，将风痰瘀俱收拾肺管，令其咳嗽不止，元气震动，津液化痰，不死何待？凡风寒补住，必成劳病，无人不知，今竟无一人知之矣。盖吐血而嗽者，当清肺降气，略佐补阴之品。其不嗽者，乃喉中之络破，故血从络出，并不必服药。其甚者，只取补络之药以填损处，自可除根，即不服药，亦能自愈，历试不爽。但病者进以不服药之说，则虽或面从，背后必非笑随之。进以熟地、麦冬、人参、五味等药，则甘心就死。前者死矣，后者复然，岂非命乎。

黄锦芳治刘某，咳血有年，时发时止。审其血，虽色红不黑，而半杂白饮；望其色，虽红而不白，而却倏忽不定；察其气息，虽奔迫上急，但静坐则平，动作则剧；听其声音，则暴迫不响；询其饮食，则阴润之物，不敢习进。先服之药，类多清润，初服似效，再服即觉不宜。偶服柿饼，遂觉冷气沁心。诊其脉，左右二关俱弦数击指，而却无力。用苡仁三钱，麦冬五分，下气为君；龙骨、首乌、阿胶各一钱，养肝为臣。牛膝钱半，引气及血归左；附子五分，五味子五粒，引火及气归右。用浓朴、广皮以除脾胃痰湿。服二剂，气平大半，左关数脉亦减。但脾肺脉仍鼓指未平，是肺之寒，脾之湿，尚未除也。去五味、麦冬，加广皮、浓朴以疏脾，枳壳、桔梗以开肺，咳嗽即止，但日间劳动则复发。病者问善后之图，黄曰∶是病诸经虚损，先宜息气凝神，节劳欲以立其基，次宜节饮食以保其脾，终宜调寒温以补其肺，然后随病症之虚实寒热，用药饵以调其偏。大约症见肝燥咳红，脉见左关独数，非用首乌、阿胶不能润；肝气上逆，非用龙骨不能镇；肺气随湿上涌，非用苡仁不能泻；肝气燥而不收，非用牛膝、车前不能使气归阴，下朝于左；火衰气浮，非用附子、五味不能使阳阴下行于右。至或脾湿痰涌，不思饮食，则当重陈皮、浓朴以疏之，或加半夏以降之。肺有感冒而见胸痹，微用枳壳、桔梗以开之，盖重用则恐其肾气上浮也。若更见哮喘，则又当用麻黄、杏仁，使血归经而不上溢。但总不宜过润过清致伤脾胃，俾流为呕吐泄泻之症。又不宜碍肝碍气，使血随气涌，而致不可救也。