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卷四02（第3页）

四十一湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠粘，里结后重，脉软数者。宜浓朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。汪按∶柴葛终嫌不妥。凡病身热脉数是其常也。惟痢疾身热脉数其证必重。

古之所谓滞下，即今所谓痢疾也。由湿热之邪，内伏太阴，阻遏气机，以致太阴失健运，少阳失疏达，热郁湿蒸，传导失其常度，蒸为败浊脓血，下注肛门，故后重气壅不化，仍数至圊而不能便。伤气则下白，伤血则下赤，气血并伤，赤白兼下。湿热盛极，痢成五色。汪按。昔人有谓红痢属热。白痢属寒者谬说也。痢疾大抵。皆由暑热。其由于寒者千不得一。惟红属血白属气则为定论。故用浓朴除湿而行滞气，槟榔下逆而破结气，黄芩清庚金之热，木香、神曲疏中气之滞，葛根升下陷之胃气，柴胡升土中之木气，汪按∶蛮升无益而有害。热侵血分而便血，以银花、荆芥入营清热。汪按∶地榆炭丹皮炭亦可用。若热盛于里，当用黄连以清热。大实而痛，宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药汤以治血痢，方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味。而以芍药名汤者，盖谓下血必调藏血之脏，故用之为君，不特欲其土中泻木，抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛，终非湿热内蕴者所宜服。汪按。芍药甘草乃治痢疾腹痛之圣剂。与湿热毫无所碍不必疑虑。倘遇痢久中虚，而宜用芍药、甘草之化土者，恐难任芩、连、大黄之苦寒，木香、槟榔之破气。若其下痢初作，湿热正盛者，白芍酸敛滞邪，断不可投，汪按∶初起用之亦无碍，并不滞邪已屡试矣。此虽昔人已试之成方，不敢引为后学之楷式也。

雄按∶呕恶者忌木香，汪按。后重非木香不能除。则用木香佐以止呕之品可也。无表证者忌柴、葛。汪按∶即有表证亦宜慎用。盖胃以下行为顺，滞下者垢浊欲下而气滞也，杂以升药，浊气反上冲而为呕恶矣。汪按∶升清降浊，则可今反升浊，岂不大谬？至洁古芍药汤之桂心，极宜审用。苟热邪内盛者，虽有芩、连、大黄之监制，亦恐其有跋扈之患也，若芍药之酸，不过苦中兼有酸味，考《本经》原主除血痹，破坚积，寒热疝瘕，为敛肝气，破血中气结之药，仲圣于腹中满痛之证多用之。故太阴病脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者宜减之，以胃气弱易动故也。盖大黄开阳结，芍药开阴结，自便利者宜减，则欲下而窒滞不行之痢，正宜用矣。杨云∶是极。芍药汤治湿热下利，屡有奇效，其功全在芍药，但桂心亦须除去为妥。汪按∶白芍开结佐以甘草和中。必不有碍胃气。乃治痢必用之品。不但治血痢也。

况白芍之酸嗽证尚且不忌。则治痢用之有何顾忌乎。

四十二痢久伤阳，脉虚滑脱者，真人养脏汤加甘草、当归、白芍。

脾阳虚者，当补而兼温。然方中用木香，必其腹痛未止，故兼疏滞气。用归、芍，必其阴分亏残，故兼和营阴。汪按∶果系虚寒滑脱固宜温涩。今既云阴分亏残。岂可妄投温燥以速其死乎。但痢虽脾疾，久必传肾，以肾为胃关，司下焦而开窍于二阴也。汪按∶所伤者。肾阴非肾阳也，蛮助肾阳何益？况火为土母，欲温土中之阳，必补命门之火。若虚寒甚而滑脱者，当加附子以补阳，不得杂入阴药矣。汪按。虚寒滑脱诚宜参附粟壳。然忘却此篇本专论湿热病矣。

雄按∶观此条似非一瓢手笔，而注则断非本人自注。汪按∶当亦后人所附评语。叶香岩云∶夏月炎热，其气俱浮于外，故为蕃秀之月，过食寒冷，郁其暑热，不得外达，汪按∶亦有不食寒冷而患痢者。食物浓味，为内伏之火，炼成积。伤于血分，则为红，伤于气分，则为白，气滞不行，火气逼迫于肛门，则为后重，滞于大肠，则为腹痛。故仲景用下药通之，河间、丹溪用调血和气而愈，此时令不得发越，至秋收敛于内而为痢也。汪按∶亦有夏月即痢者。此理甚明，何得误认为寒，而用温热之药？余历证四十余年，治痢惟以疏理、推**、清火，而愈者不计其数。观其服热药而死者甚多，汪按∶余生平治痢必宗叶氏之论。惟曾误服温涩者每多不救。其余无不愈者。同志之士，慎勿为景岳之书所误以杀人也。汪按。可谓苦口婆心。无如世之宗景岳者。必不肯信从也。聂久吾云∶痢疾投补太早，锢塞邪热在内，久而正气已虚，邪气犹盛，欲补而涩之则助邪，欲清而攻之则愈滑，多致不救。汪按∶幸而不死亦必成休息痢终身不瘥。徐洄溪云∶夏秋之间，总由湿热积滞，与伤寒三阴之利不同，汪按∶学人切记。后人竟用温补，杀人无算，触目伤怀。尤拙吾云∶痢与泄泻，其病不同，其治亦异。泄泻多由寒湿，寒则宜温，湿则宜燥也；痢多成于湿热，热则宜清，湿则宜利也。

虽泄泻有热证，毕竟寒多于热；痢病亦有寒证，毕竟热多于寒。是以泄泻经久，必伤于阳，而肿胀喘满之变生。痢病经久，必损于阴，而虚烦痿废之疾起。痢病兜涩太早，湿热流注，多成痛痹。泄泻疏利过当，中虚不复，多作脾劳。此余所亲历，非臆说也。或问∶热则清而寒则温是矣。均是湿也，或从利，或从燥，何欤？曰∶寒湿者，寒从湿生，故宜苦温燥其中。湿热者，湿从热化，故宜甘淡（滑石之类。汪按∶茯苓通草亦是。）利其下。盖燥性多热，利药多寒，便利则热亦自去，中温则寒与俱消。寒湿必本中虚，不可更行清利，湿热郁多成毒，不宜益以温燥也。合诸论而观之，可见痢久伤阳之证，乃绝无而仅有者，然则真人养脏汤，须慎重而审用矣。犹谓其杂用阴药，岂未闻下多亡阴之语乎？须知阳脱者亦由阴先亡而阳无根据，如盏中之油，干则火灭也。汪按∶辨得明畅庶免误人。

四十三痢久伤阴，虚坐努责者。宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。

里结欲便，坐久而仍不得便者，谓之虚坐努责。凡里结属火居多，火性传送至速，郁于大肠，窘迫欲便，而便仍不舒，故痢疾门中，每用黄芩清火，甚者用大黄逐热。若痢久血虚，血不足则生热，亦急迫欲便，但久坐而不得便耳。此热由血虚所生，故治以补血为主，里结与后重不同，里结者急迫欲便，后重者肛门重坠。里结有虚实之分，实为火邪有余，虚为营阴不足；后重有虚实之异，实为邪实下壅，虚由气虚下陷。是以治里结者，有清热养阴之异；治后重者，有行气升补之殊。虚实之辨，不可不明。汪按∶辨析精细允当言言金玉。

雄按∶审属痢久而气虚下陷者，始可参用升补。若初痢不挟风邪，久痢不因气陷者，升柴不可轻用，故喻氏逆流挽舟之说，尧封斥为伪法也。

四十四暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴。宜缩脾饮。

此暑湿浊邪，伤太阴之气，以致土用不宣，太阴告困，故以芳香涤秽，辛燥化湿为制也。

雄按∶虽曰暑湿内袭，其实乃暑微湿盛之证。故用药如此。汪按∶此有脉缓可征。故宜用温药。

四十五暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，肢冷脉伏者，宜大顺散。

暑月过于贪凉，寒湿外袭者，有香薷饮。寒湿内侵者，有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏，是脾胃之阳，为寒湿所蒙，不得升越，故宜温热之剂调脾胃，利气散寒。然广皮、茯苓似不可少。此即仲景治阴邪内侵之霍乱，而用理中汤之旨乎。

略参拙意。

雄按∶此条明言暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分之吐利，宜大顺散治之。是治暑月之寒湿病，非治暑也，读者不可草率致误。若肢冷脉伏，而有苔黄烦渴，溲赤便秽之兼证，即为暑热致病，误投此剂，祸不旋踵。汪按∶洄溪论大顺散语见第五卷本方下。

四十六肠痛，下利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大、按之豁然空者，宜冷香饮子。

此不特湿邪伤脾，抑且寒邪伤肾，烦躁热渴，极似阳邪为病。惟数大之脉，按之豁然而空，知其躁渴等证，为虚阳外越，而非热邪内扰。故以此方冷服，俾下咽之后，冷气既消，热性乃发，庶药气与病气，无扦格之虞也。

雄按∶此证亦当详审，如果虚阳外越，则其渴也必不嗜饮，其舌色必淡白，或红润而无干黄黑燥之苔，其便溺必溏白而非秽赤，苟不细察，贻误必多。○《医师秘籍》仅载前三十五条，江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条，而多后之十一条，且编次互异，无从订正，偶于友人顾听泉学博处见钞本。《湿热条辨》云∶曩得于吴人陈秋赞府者，虽别无发明，而四十六条全列，殆原稿次序固如是耶？今从之，俾学人得窥全豹焉！又按∶喻氏云∶湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之，则为湿温，一方受之，则为疫疠。杨云∶以下论治疫之法，纲领已具，学人于此究心焉，庶免多歧之惑。余谓此即仲圣所云，清浊互中之邪也。石顽亦云，时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发，土为受盛之区，平时污秽之物，无所不容，适当邪气蒸腾，不异瘴雾之毒，或发于山川原陆，或发于河井沟渠，人触之者皆从口鼻流入膜原，而至阳明之经脉，必右盛于左。盖湿土之邪，以类相从而犯于胃，所以右手脉盛也。阳明居太阳之里，少阳之外，为三阳经之中道，故初感一二日间，邪犯膜原，但觉背微恶寒，头额晕胀，胸膈痞满，手指酸麻，此为时疫之报使，与伤寒一感便发热头痛不同。至三日以后，邪乘表虚而外发，则有昏热头汗，或咽肿发斑之患；邪乘里虚而内陷，或挟饮食，则有呕逆痞满，嘈杂失血，自利吐蛔之患；若其人平素津枯，兼有停滞，则有谵语发狂言，舌苔黄黑大便不通之患；平素阴亏，则有头面赤热，足膝逆冷。

雄按∶此二端，亦有不属阴虚，而胃中浊气上熏，肺为热壅，无以清肃下行而使然者。至夜发热之患。若喘哕冷汗，烦扰螈等证，皆因误治所致也。盖伤寒之邪，自表传里，温热之邪，自里达表。

雄按∶此谓伏气发为温热也，若外感风温暑热，皆上焦先受。疫疠之邪，自阳明中道，随表里虚实而发，不循经络传次也，以邪既伏中道，不能一发便尽。

雄按∶夏之湿温，秋之伏暑，病机皆如此，治法有区别。故有得汗热除，二三日复热如前者。有得下里和，二三日复见表热者。有表和复见里证者。总由邪气内伏，故屡夺屡发，不可归咎于调理失宜，复伤风寒饮食也。汪按∶此真阅历之言。外解无如香豉、葱白、连翘、薄荷之属；内清无如滑石、芩、连、山栀、人中黄之属；下夺无如硝、黄之属。如见发热自利，则宜葛根、芩、连。

雄按∶葛根宜慎用，余易以滑石、银花较妥。汪按∶宜用绿豆。胸膈痞满，则宜枳、桔、香附。

雄按∶桔梗太升，须少用；香附太燥，宜酌用。余则以浓朴主湿满，石菖蒲主痰痞，贝母主郁结皆妙。汪按∶用制香附无碍。呕吐呃逆，则宜藿香、芩、连。

雄按∶热炽者，以竹茹、枇杷叶易藿香。衄血下血，则宜犀角、丹皮；发斑咽痛，则宜犀角、牛蒡；亚枝云∶发斑咽烂者，宜用锡类散吹之。烦渴多汗，则宜知母、石膏；愈后食复劳复，则宜枳实、栀、豉；汪按∶宜加竹茹。随证加葳蕤、茯苓、丹皮、芍药之类。汪按∶葳蕤宜慎用。皆为合剂。而香豉、人中黄，又为时疫之专药，以其总解温热，时行外内热毒也。顾雁庭云∶喻氏治疫以解毒为主，即又可之专用大黄，叶氏之银花、金汁同用，皆此意也。

雄按∶松峰之青蒿、绿豆，亦犹是耳。当知其证虽有内外之殊，一皆火毒为患。绝无辛温发散之例，每见穷乡僻壤，无医药之处，热极恣饮凉水，多有浃然汗出而解者，汪按∶昔人亦有多饮杀人之戒，须知。有捣鲜车前草汁饮之者，甚妙。此非宜寒凉，不宜辛热之明验乎？顾雁庭云∶脉证不必大凉，而服大凉之药，似有害而终无害者疫也。脉证可进温补，而投温补之剂，始似安而渐不安者疫也。

雄按∶疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳。间有服温补而得生者，必本非疫证，偶病于疫疠盛行之际，遂亦误指为疫也。或热邪不重，过服寒凉，亦宜温补回春，然非疫疠正治之法，学人辨之。汪按∶温补得生者。乃暑月乘凉饮冷中于寒湿之病。与中于热毒之病大相径庭，故云。本非疫证。读者不以辞害意可也。故一切风燥辛热，皆不可犯，每见粗工用羌、独、柴、前、苍、芷、芎、防之类，引火上逆，亢热弥甚者，以风燥之药，性皆上升横散，如炉冶得鼓铸之力也；用朴、半、槟榔、青皮、木香等耗气之药，胸膈愈加痞满者，汪按∶庸手见此必指为虚。

揠苗助长之道也。

雄按∶又可达原饮，必湿盛热微者可用，未可执为定法。有下证已具，而迟疑不敢攻下，屡用芩、连不应者，此与扬汤止沸不殊也。至于发狂谵语，舌苔焦黑，而大便自利，证实脉虚，不可攻者。

雄按∶清热救阴，间亦可愈。及烦热痞闷，冷汗喘乏，四肢逆冷，六脉虚微，不受补者，皆难图治也。时疫变证多端，未能一一曲尽，聊陈大略如此。

雄按∶小儿痘证，多挟疫疠之气而发。伍氏谓痘毒藏于脾经，正与此论合，故费氏专讲痘疫，以救非常痘证之偏，厥功伟矣。后人不察，訾其偏任寒凉，盖未知痘之同于疫也。审其为疫，必宗其法，又可曾亦论及，近惟王清任知之余谓麻疹亦有因疫疠之气而发者，故治法亦与温热相埒也。习幼科者于温热暑疫诸证因，其可不细心讨究耶。汪按∶治痘专任寒凉。究非正轨痘证本与斑疹不同也。此谓费氏之法。特以救非常之痘。则知寻常之痘未可概施。若奉费氏为治痘定法。而置托诸法于不用。是又大误矣。即如温热病固大忌温补。而病情万变至其坏证。却与伤寒坏证无异，有必须温补挽救者。亦不可执一也。然岂可奉温补为治温热病之定法乎。

又按∶李东垣云∶脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，及事息心安，饱食太甚，病乃大作，向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千。似此者几三月，此百万人，岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知，由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经两三月，胃气亏乏久矣。一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，或发表，或攻下，致变结胸发黄。又以陷胸、茵陈等汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以误治而变似真伤寒之证，皆药之罪也。因以生平已试之效，着《内外伤辨惑论》一篇云。俞惺斋曰∶此即大兵之后，继以大疫之谓也。观此论，而始晓然于劳役饥饱之病源，诚哉其为内伤矣，必如是之疫，不宜凉泻，而宜温养矣。若白虎、承气、达原饮，正犯东垣所诃责也。考其时为金天兴元年，因蒙古兵退而改元耳，寻以疫后，医师僧道园户价棺者擅浓利，命有司倍征以助国用，民生其时，岂不苦极？若太平之世，民皆逸乐饱暖，纵有劳役及饮食失节者，不过经营辛苦之辈，设不兼外感，亦不遽病，故如是之疫绝无，而恰合东垣内伤论之病亦甚少。惟饱暖思**欲，凡逸乐者，真阴每耗，则外感病中之阴虚证反不少耳！又按∶罗谦甫云∶总帅相公年近七旬，南征过扬州，俘虏万余口，内选美色室女近笄者四，置于左右。余曰∶新虏之人，其惊忧之气蓄于内，加以饮食失节，多致疾病，近之则邪气传染，为害最大，况年高气弱，尤宜慎也。总帅不听，至腊月班师大雪，新虏人冻馁，皆病头疼咳嗽，自利腹痛，多致死亡。正月至汴，相公因赴贺宴，痛饮数次，遂病，脉沉细而弦，三四动一止，见证与新虏人无异，三日而卒。《内经》云∶乘年之虚，遇月之空，失时之和。因而感邪，其气至骨，可不畏哉！俞惺斋曰∶按喻氏论疫引仲景《辨脉篇》中，“寸口脉阴阳俱紧”者一节，阐发奥理。谓清邪中上，从鼻而入于阳，浊邪中下，从口而入于阴。在阳，则发热头疼，项强颈挛；在阴，则足膝逆冷，便溺妄出。大凡伤寒之邪，由外廓而入，故递传六经。疫邪由口鼻而入，故直达三焦，三焦相溷，内外不通，致有口烂食龈，声哑咽塞，痈脓下血，脐筑湫痛等变。治法∶未病前，预饮芳香正气药，使邪不能入。若邪既入，则以逐秽为第一义，此与吴又可之论暗合，较之李、罗二家所述，劳疫忧惊，冻馁致病者迥别。然各有至理，医者须详察病因，谛参脉证而施治也。汪按∶据此则知疫病之因不一。断不能执一方以概治矣。惟云因病致死，病气尸气，混合不正之气、种种恶秽，交结互蒸，人在其中，无隙可避，斯无人不病，是诚诸疫所同然。曩崇祯十六年，自八月至十月，京城大疫，猝然而死，医祷不及，后有外省人员到京，能识此证，看膝弯后有筋肿起，紫色无救，红色速刺出血可无患，以此救活多人，病亦渐息。是亦医者所当知也。盖血出则疫毒外泄，故得生也。按∶又有羊毛瘟者。病患心前背后有黑点如虼蚤斑者是也。以小针于黑处挑之，即有毛出，须挑拔净尽乃愈。又，《辍耕录》载∶元伯颜平宋后，搜取大黄数十车，满载而去，班师过淮，俘掠之民及降卒，与北来大兵咸病疫，以大黄疗之，全活甚众。《宋元通鉴》载∶作耶律楚材灭夏之事，则大黄洵治疫之妙品也。又可《温疫论》赞大黄为起死神丹，原非杜撰。然则李、罗二家之说，又未可为兵后病疫之定法矣。汪按∶李罗二说，虽非定法，然亦不可不知，近年所见，颇有合于李、罗之说者，但谓之非正疫治法则可，医家大抵各明一义，全在善读书者融会贯通也。盖今世谓治疫必宜温热之剂。固属谬论。然谓疫病断无宜用温热者。则又胶滞之见矣。要在随证施治用得其当耳。

余谓疫疠多属热邪，如老君神明散、务成萤火丸、仓公辟瘟丹、子建杀鬼丸，皆为禁剂。设好仁不好学，轻以传人，其祸可胜道哉！汪按。曰辨证。曰好学。皆宜着眼。此等温燥之方。本以治寒湿。乃用以治燥热。宜其杀人也。即此论而反观之。则知遇寒湿之证。而以治燥热之方。投之亦必杀人矣。故传方者。非轻淡平稳之方。切勿妄传。否则有利。亦必有害也。夫以东坡之淹博，尚有误信圣散子之事，况下此者乎。今之绅先生，涉猎医书，未经临证，率尔着书立说，多见其不知量也。汪按∶洄溪有涉猎医书，误人论语皆切中。