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前列腺结核（第2页）

男性生殖系结核究竟是来自肾结核还是主要由原发感染经血行播散引起，仍存有争论。现在认为临**常见的肺尖部结核、骨结核、。肾结核、结核性脑膜炎等都是在原发感染时，结核菌经血行播散所致。故男性生殖系结核也可能为原发感染的血行播散。附睾尾部的结核，一向认为是经前列腺、输精管到达附睾尾部的，但是通过附睾血管造影，Ma（1954）发现附睾尾部的血管比其他附睾部位的血运都丰富。Gow（1986）曾对20例已经证实的附睾结核患者行前列腺活检，结果只1名患者诊断有前列腺结核，虽然活检取材不多，可能遗漏了病变，但20例患者中只有1例有结核，也颇能说明附睾尾部的结核来自血行的可能性很大。有时附睾结核为患者唯一病灶，泌尿系造影及尿结核培养均为阴性，而附睾病变及窦道中可培养出结核菌。以上资料说明血行感染至少是引起男性生殖系结核的来源之一。但泌尿系原性或血源性二者何者为主，尚待进一步研究。睾丸结核多是附睾结核的直接蔓延，也可由血行感染引起。

三、前列腺结核的病理改变

前列腺结核大多同时侵犯双侧。早期结核病变出现于前列腺和精囊内的血管附近，黏膜下，导管口或者**管口附近，以后可扩散到前列腺两侧叶，精囊或附睾。和其他部位的结核一样，前列腺结核早期为卡他性病变，血管周围有小而密的结核结节。黏膜下病变进一步发展，可致腺体上皮破坏消失，形成结核性肉芽肿、干酪化。干酪区可见于前列腺的任何部位，其中央坏死，周围有类上皮巨细胞围绕，最后液化或形成脓肿，坏死组织自前列腺管排出而遗留空洞。修复时纤维组织替代结核组织，整个腺体纤维化，致使前列腺呈结节状且不规则，与周围器官紧密粘连，坚硬度与癌肿相似。病变严重时可扩散到前列腺周围组织，使精囊正常组织消失，病变广泛，还可使输尿管末端狭窄。如脓肿形成，可向**部扩散，形成持久不愈的窦道，也可向**尿道或直肠溃破，最终前列腺结核将继发感染，或经钙化而愈合。在显微镜下观察，前列腺结核表现为典型的结核结节，包括中心部位的干酪样坏死，周边的上皮样细胞、组织细胞和朗汉斯巨细胞，外周的淋巴细胞和纤维母细胞形成的肉芽肿性结节。早期病变中心并无坏死，而只在腺体周围有由组织细胞形成的小结节，中心为巨细胞，周边为淋巴细胞，整个腺体呈慢性炎症性改变。

四、前列腺结核的临床表现

发病年龄多见于20~40岁。前列腺精囊结核多无明显临床症状，直到附睾结核出现临床症状，行直肠指诊时才发现前列腺精囊硬结。患前列腺精囊结核者可出现血精及精液减少，如病变引起双输精管梗阻，患者失去生育能力，少数严重的前列腺结核，形成空洞并于**部破溃流脓形成窦道。单纯前列腺结核不并发附睾结核时，诊断比较困难，前列腺中的硬结在非特异性前列腺炎、早期前列腺癌中都能触到，应全面分析检查，诊断有困难时，可做活组织检查。严重的前列腺结核，尿道造影可见空洞状破坏，边缘部规整，精囊造影可显示输精管精囊病变，但输精管往往有梗阻狭窄，造影剂不能进入输精管到达精囊。

Lattimer（1948）认为在前列腺结核患者，通过尿道镜检查，常可发现前列腺部尿道有3种典型变化：

（1）在精阜近端的前列腺尿道扩张，尿道黏膜充血、增厚。

（2）前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状。

（3）前列腺尿道黏膜呈纵行小梁改变。

诊断为男性生殖系结核的患者，必须了解肾脏有无结核，应做尿液的常规检查，如果尿检有异常或有结核可疑者，应进一步做尿结核菌涂片、尿结核菌培养或静脉肾盂造影。少数不典型肾结核患者，**刺激症状不明显，而男性生殖系结核可能成为诊断肾结核的重要线索。

五、前列腺结核的鉴别诊断

虽然前列腺结核的发病在男性生殖系结核中占第1位，但是早期诊断比较困难，容易被忽视，需要与一些常见病进行鉴别。

1．与非特异性前列腺炎相鉴别前列腺结核又称为结核性前列腺炎，其早期症状与慢性前列腺炎相同，可见前列腺液中脓细胞增多，因此临**难以区别。常须做尿液结核菌涂片及培养，以及前列腺液及精液的结核菌检查。应注意的是对前列腺结核患者做前列腺按摩时要慎重，以防引起结核菌扩散，最好先做精液结核菌检查，在应用抗结核治疗后方考虑做前列腺按摩，进行前列腺液结核菌检查。

2．与前列腺癌相鉴别前列腺结核可引起前列腺不规则，有坚硬的结节且固定，不易与前列腺癌区别。实际上，前列腺癌的肿块质地较结核更为坚硬，且有大小不等的结节。若癌肿已侵犯至前列腺包膜外，则肿块固定。测定血PSA、酸性磷酸酶及经直肠前列腺针吸活检术有助于诊断。

3．与前列腺结石相鉴别在X线平片上，可见前列腺钙化影，也可以是前列腺结核的表现。但前列腺结核常伴有附睾、输精管的结核，可扪及附睾肿大或输精管有串珠样改变，再结合前列腺液检查，即可鉴别。

六、前列腺结核对男性生育的影响

前列腺结核往往是全身结核的局部表现，因此患者大多身体虚弱，体质较差。前列腺作为男性最大的附属性腺有分泌前列腺液等诸多功能，前列腺液是精液的重要组成部分之一，对精液液化和**营养起重要作用。前列腺结核破坏了正常的腺体结构，影响前列腺液的分泌，妨碍**功能。再者，前列腺结核常与精囊结核、附睾结核同时存在，精囊和附睾对男性生育能力有重要作用，尤其是附睾，如因结核而形成瘢痕挛缩、变形，可影响**通过，因此，严重的前列腺结核可影响男性的生育能力，应及早治疗。

七、前列腺结核的治疗

前列腺结核的治疗和全身结核病治疗的方法相同，包括全身治疗如休息、营养等和抗结核治疗。前列腺结核用抗结核药物治疗有较好的效果，采用异烟肼，链霉素，利福平，吡嗪酰胺等为主的2种或3种药物联合应用，常规异烟肼0。3g，利福平0。45g，乙胺丁醇0。75g，1次／d，晨服，一般认为治疗时间为6～12个月，每3个月查肝功能，如异常则停药。治愈的标准是泌尿系结核症状及体征全部消失，尿液或前列腺液结核菌涂片+培养均为阴性。

八、前列腺结核手术治疗的指征

一般来说，前列腺结核用抗结核药物治疗效果较好，很少需要手术治疗。如果前列腺结核合并附睾结核，且附睾结核病变严重，有冷脓肿或窦道形成，则应采用手术方法切除附睾病变，可使前列腺结核病变得到控制，有利于病灶愈合。如果前列腺结核经药物治疗无效，且感染严重，有干酪化、空洞脓肿形成时，可在抗结核药物治疗的配合下，对病变部位进行手术，彻底清除前列腺病变，也可切除一部分前列腺和精囊，但此手术范围大，创伤大，并发症多，因此手术指征需严格掌握。