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基础知识篇（第4页）

●短暂几秒钟的刺痛，或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛。

●胸痛部位不是一片，而是一点，可用一二个手指指出疼痛的位置。

●疼痛多于劳力后出现，不是劳力当时。

●胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关。

●胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。

●口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。

心绞痛的临床类型与特点

●劳力型心绞痛是由于一过性心肌耗氧量增加所引起的心绞痛。

◎初发劳力型心绞痛：是指过去未发生过心绞痛或心肌梗死的患者，在近1个月内因心肌缺血突然发作的心绞痛。症状差异较大，有的患者起始即为频繁发作，轻微用力即可诱发，甚至在休息状态下频发严重心绞痛；有的在中等程度用力时偶发，后者易于忽视。初发心绞痛病情常不稳定，有的近期发生急性心肌梗死或猝死。其病变基础多发单支冠状动脉粥样硬化固定性狭窄，突然发生症状可能因粥样硬化病变急剧进展，或斑块有出血或破溃，或血小板聚集或有不完全堵塞性血栓，在此基础上也可能合并有动力性阻塞因素。

◎稳定劳力型心绞痛：患者各自有一定劳力限度，超越此限度即诱发典型心绞痛，常于走急路、上楼或上坡时发作，也可在其他用力时发作。疼痛的发作是在劳力的当时，并且常在停止劳力后很快缓解。决定发作的因素是行动的速度和劳力的强度，而与劳动的时间或总量关系较小。有的患者在心肌缺血时无胸痛而表现为极度疲乏或呼吸困难者，称为“心绞痛等同症状”。病情一般在较长时期甚至多年保持稳定。这类患者常有1～2支以上冠脉粥样硬化固定性狭窄病变。有些患者，经过一段时期后发作可减少，甚至暂停发作，提示冠状动脉病变稳定，可能无斑块溃疡、裂隙等易引起血小板聚集导致急性堵塞因素，也可能侧支循环有了较充分的发展或心血管神经调节有所改善。

◎恶化劳力型心绞痛：患者原有劳力型心绞痛，在短期内心绞痛突然发作较前频繁，每次发作时间延长，程度加重，较轻微活动。如起床穿衣、洗漱、进餐、大小便等均可引起发作，心绞痛疼痛阈值明显降低，安静休息时也可发作。心绞痛发作时心电图示ST段明显降低，但血清酶不增高，无急性心肌梗死现象，这类患者常都有多支冠状动脉严重固定阻塞病变，在此病变基础上，可使粥样硬化病变急剧进展，或斑块有破裂或出血，血小板聚集或不完全堵塞性血栓形成使狭窄管腔更为堵塞。但因心绞痛疼痛阈值仍是可变的，表明可能有短暂冠状动脉收缩动力性阻塞，粥样硬化偏心性严重病变，在病变对侧管壁收缩，对已狭窄的管腔仍有明显影响。

◎卧位型心绞痛：属重度劳力型心绞痛，心绞痛发作于平卧时，具有发作时必需坐起，严重者甚至需要站立的特点。有的患者仅发生于夜间平卧位时，夜间第一次心绞痛发作多在午夜前，即平卧后1～3小时内，夜间可多次发作，需半卧位。有的患者不论白天或夜间乎卧时都发作，发作时ST段明显降低。胸痛较稳定，劳力型心绞痛剧烈，持续时间长，严重者，发作时血压降低。发生卧位型心绞痛前，均有较长期劳力型心绞痛史和不同程度的心脏扩大。冠状动脉造影常显示有多支冠状动脉严重阻塞性病变，或累及左冠状动脉主干。当患者平卧位时，静脉回心血量增加，而使心脏前负荷增加，心肌耗氧增加而出现心绞痛。

●自发型心绞痛由一过性心肌供氧量直接减少而引发的心绞痛。

◎变异型心绞痛：为自发型心绞痛中的一种特殊类型。发作前一般无心率、收缩压乘积和心肌耗氧量增加的证据。疼痛发作时，心电图检查呈现短暂的ST段抬高，或原倒置的T波变成直立，出现“伪改善”，是由于冠状动脉的大支**，使管腔完全闭塞，心肌供氧骤然减少，出现一过性透壁性缺血。疼痛一般较剧烈，持续时间长，甚至可长达30分钟。变异性心绞痛常发生于后半夜或凌晨，一方面因后半夜身体代谢最低，快醒时动眼期快速呼吸，使血液更偏碱，氢离子浓度更降低，钙离子失去拮抗物更多地进入细胞内，增加了冠状动脉张力；另一方面从深睡到醒来，以副交感神经占优势，突然变为交感神经兴奋。因而在此时冠状动脉**最易发生。此型心绞痛患者多有大量吸烟史。

变异型心绞痛如发作持续时间长，缓解后ST段恢复正常，但出现T波倒置，说明心外膜下心肌缺血已恢复，但遗留有心内膜下心肌缺血。如T波倒置较深，持续24小时未恢复，应做血清酶学检查，以排除急性心内膜下心肌梗死。

变异型心绞痛患者，如既往无劳力型心绞痛史者，冠状动脉多无明显固定性狭窄病变，如有轻度粥样斑块，多有溃**。既往如有劳力型心绞痛病史，或同时有劳力型和变异型两种心绞痛交替出现，或在同一次心绞痛中既有心肌需氧量增加，又有心肌供氧量减少两种因素诱发的患者，多在冠状动脉有固定性阻塞病变的基础上发生血管**。变异型心绞痛病程波动较大，初期病情常很不稳定，频繁时白天和黑夜都有发作，易并发急性心肌梗死或猝死。在斑块损伤面被增生覆盖后，又可进入较长时间的缓解期。

◎单纯自发型心绞痛：单纯型自发型心绞痛发作特点类似于变异型心绞痛，所不同的是发作时ST段下降，表现为心内膜下缺血。由于冠状动脉**较轻，管腔未完全闭塞，或与**的血管所供应的部位有侧支循环有关。冠状动脉小分支**或心外膜冠状动脉阻塞性**，但有丰富的侧支循环，心电图可仅表现为ST段下降。

●混合型心绞痛：其特点是具有一定劳力限度，如超过此限度，则引起心绞痛发作。但在此劳力限度以内或甚至休息时，也可发作心绞痛，反映其心绞痛阔值可变性很大。患者多有1支或多支冠状动脉固定性阻塞病变，因而有一定的劳力限度。但心绞痛发作可在此劳力限度以内，或休息时提示有冠状动脉收缩动力性阻塞参与。实际上大多数心绞痛发作都具有心肌耗氧量增加和心肌供氧量减少两种因素，是介于劳力型心绞痛和自发型心绞痛之间的混合型心绞痛，如心绞痛阈值可变的劳力型心绞痛，变异型心绞痛合并劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛，以及冠状动脉有亚临界的固定狭窄病变，只要有轻度动力阻塞都可发作心绞痛。

劳力型心绞痛，是因迎冷风、情绪激动诱发的心绞痛，因兴奋了交感神经，血压增高，心率加快，使心肌耗氧量增加，同时有冠状动脉收缩使心肌供氧量减少都是混合型心绞痛。劳力型心绞痛患者餐后发作，常是在进餐后20～30分钟发作。此时进餐引起的心率加快或伴有血压上升已部分恢复，由于胃肠道血流量增加，冠状动脉血流反射性减少，因而多在此时发作，也属混合型心绞痛的范畴。

●梗死后心绞痛：即急性心肌梗死后1个月内开始出现的反复发作的心绞痛。提示除已梗死的心肌外，尚存在缺血的心肌。可能与梗死有关的冠状动脉残存有严重狭窄，侧支循环又不足，稍微活动即诱发疼痛或病变处存在溃破面，反复引起血管**，导致心肌供氧降低。从心电图监测过程中常见到有痛或无痛的ST段抬高，或在与梗死无关的其他的冠状动脉也有严重狭窄病变，引起远离梗死部位的心肌缺血。因而梗死后心绞痛常易发生心肌梗死范围延展或近期出现再次急性心肌梗死。

劳力型心绞痛的分级

劳力型心绞痛患者，其冠状动脉一般均有粥样硬化病变导致的固定性狭窄。由于冠脉病变程度不同，冠脉的储备能力也不同，患者所能承受的运动耐力也不尽相同。因此，临**根据患者在不同运动量下所发生的心绞痛，将心绞痛进行分级，以推测冠脉病变的严重程度。

1972年加拿大心血管学会对劳力型心绞痛制订的分级标准是：

Ⅰ级，一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。

Ⅱ级，日常体力活动稍受限制，在饭后、寒冷、情绪激动时受限更明显。

Ⅲ级，日常体力活动明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行500米或上一层楼即可引起心绞痛发作。

Ⅳ级，轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。

一般来说，稳定劳力型心绞痛的发作程度常与缺血相关血管的阻塞程度相平衡。

心绞痛Ⅰ级的患者，其冠状动脉循环贮备力相对较高，因此常表现为典型的稳定劳力型心绞痛，即诱发发作的运动量相对固定，重复性较好。心绞痛Ⅱ级的患者，若生活节奏掌握得好，也可将心绞痛控制在可预示的范围。而心绞痛Ⅲ级的患者，心绞痛阈值的波动范围大，有时心绞痛可发生在平时能很好耐受的劳力水平以下，但无休息时发作。这些患者经充分的药物治疗，其病情仍可保持相对稳定。心绞痛Ⅳ级的患者其冠状动脉最大残余贮备力已很低，心绞痛阈值已无明显波动的余地，此类患者病情很不稳定，随时有发生急性心肌梗死的可能，故多归于恶化劳力型心绞痛。

什么是不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛一般包括初发型心绞痛、加重型心绞痛、自发型心绞痛、梗死后心绞痛及变异型心绞痛。

不稳定型心绞痛患者，心绞痛发作的次数严重程度和持续时间均增加，且发作诱因改变，如轻微活动、惊梦，甚至休息时亦出现持续时间较长的心绞痛。含硝酸甘油效果差或无效。心绞痛发作时伴有心电图缺血性改变或并发心律失常，但无心肌梗死的心电图及血清酶学改变。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的过渡型病变，患者容易发展成急性心肌梗死。

如何区别胆绞痛与心绞痛

胆囊炎和冠心病都是中老年人的常见病和多发病。胆石症胆囊炎发作引起胆绞痛，冠心病发作而引起心绞痛。许多患者同时有这两种疾病，既有胆石症，又有冠心病，而且这两种疾病引起绞痛在临床表现上又差不多，所以容易彼此混淆。

一般来说，胆绞痛大多在吃大量脂肪性食物后发作，心绞痛则多在情绪激动、过度疲劳或饱餐后发作。胆绞痛发作的时间较长，而心绞痛则发作的时间较短，大多在数分钟到15分钟左右。胆绞痛发作时，右上腹胆囊部位有明显的压痛，而心绞痛则没有。如果做心电图检查就比较容易区别，胆绞痛患者的心电图改变很小，绞痛减轻或缓解后心电图可恢复正常，而心绞痛患者的心电图则有较长一段时间不正常。

患胆石症或慢性胆囊炎的老年人，特别是急性发作时，应警惕心肌梗死的发生。特别是出现精神举止改变、胸闷、咳嗽、血压下降、心律失常时，应及时送医院治疗。